{"id":1589,"date":"2019-05-03T16:35:43","date_gmt":"2019-05-03T14:35:43","guid":{"rendered":"https:\/\/senologie.novatask.biz\/service\/article\/protheses-mammaires-la-capsulectomie-est-prise-en-charge-par-les-caisses-maladie\/"},"modified":"2019-09-04T11:52:36","modified_gmt":"2019-09-04T09:52:36","slug":"protheses-mammaires-la-capsulectomie-est-prise-en-charge-par-les-caisses-maladie","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.senologie.ch\/fr\/services\/au-centre-de-lattention\/protheses-mammaires-la-capsulectomie-est-prise-en-charge-par-les-caisses-maladie\/","title":{"rendered":"Proth\u00e8ses mammaires: la capsulectomie est prise en charge par les caisses-maladie"},"content":{"rendered":"\t\t
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Proth\u00e8ses mammaires: la capsulectomie est prise en charge par les caisses-maladie<\/h1>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Jugement du Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances du 3 avril 1997<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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Adapt\u00e9 de bulletin des m\u00e9decins suisses 20.8.1998. Hanspeter Kuhn, avocat, Secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral adjoint de l\u2019FMH<\/em><\/p>

Une patiente n\u00e9e en 1954 s’est soumise en 1991 \u00e0 une augmentation mammaire pour des raisons esth\u00e9tiques. A l’\u00e9poque, elle n’a pas sollicit\u00e9 les prestations de sa caisse-maladie. En raison d’une capsule fibreuse douloureuse des deux c\u00f4t\u00e9s et d’une d\u00e9formit\u00e9 \u00e0 droite, une capsulectomie a \u00e9t\u00e9 pratiqu\u00e9e en d\u00e9cembre 1993 avec changement de proth\u00e8ses. L’assureur refusa une participation aux frais, arguant de la motivation purement esth\u00e9tique de l’intervention initiale.<\/p>

Le Tribunal f\u00e9d\u00e9ral des assurances a d\u00e9cid\u00e9 que le traitement d’une capsule fibreuse \u00e0 la suite d’une augmentation mammaire (pour des motifs esth\u00e9tiques) constituait une prestation obligatoire au sens de la loi sur l’assurance-maladie. D\u00e8s lors, l’assureur doit prendre en charge l’\u00e9limination chirurgicale de la capsule (capsulectomie), mais pas la mise en place de nouvelles proth\u00e8ses.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t

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Commentaire<\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t
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La d\u00e9cision a eu lieu sous l’\u00e9gide de l’ancienne loi sur l’assurance-maladie. En ce qui concerne l’assurance de base (traitement en division commune), la d\u00e9cision est \u00e9galement applicable dans la nouvelle loi (LAMal).<\/p>

Par contre, \u00e0 la question de savoir si I\u2019assureur-maladie est tenu de fournir des prestations de l’assurance compl\u00e9mentaire (division priv\u00e9e ou semi-priv\u00e9e), c’est en examinant la police d’assurance en cas d’esp\u00e8ce que l’on peut y r\u00e9pondre. Pourquoi? Les polices d’assurance compl\u00e9mentaires sont soumises d\u00e9sormais \u00e0 la loi f\u00e9d\u00e9rale sur le contrat d’assurance, ce qui revient \u00e0 dire que les risques assur\u00e9s peuvent se diff\u00e9rencier de ceux figurant dans l’assurance de base. Ainsi, il est permis d’offrir, par exemple, une assurance semi-priv\u00e9e excluant les frais de traitement en cas de grossesse ou de maternit\u00e9. Pour les personnes qui avaient d\u00e9j\u00e0 conclu, sous le r\u00e9gime de l’ancienne loi, des assurances compl\u00e9mentaires pour traitement hospitalier priv\u00e9 ou semi-priv\u00e9 et qui ont conserv\u00e9 le m\u00eame assureur, la disposition transitoire de la LAMal \u00e0 cet \u00e9gard devrait encore alimenter le d\u00e9bat juridique.<\/p>

En effet, l’art.102, 2e al., oblige l’assureur \u00e0 \u00aboffrir \u00e0 ses assur\u00e9s des contrats qui pr\u00e9voient une couverture d’assurance ayant au moins la m\u00eame \u00e9tendue que celle dont ils b\u00e9n\u00e9ficiaient jusqu’alors\u00bb. L’art. 16 de la m\u00eame loi l’oblige de sucro\u00eet \u00e0 \u00abrenseigner les personnes int\u00e9ress\u00e9es sur leurs droits et obligations et \u00e0 les conseiller\u00bb. L’exemple suivant suffit \u00e0 illustrer les cons\u00e9quences possibles de cette disposition l\u00e9gale.<\/p>

Evoquons le cas d’une personne assur\u00e9e en semi-priv\u00e9e dans l’ancienne loi Conform\u00e9ment \u00e0 la nouvelle LAMal, la caisse-maladie a restreint le champ de prestations de l’assurance semi-priv\u00e9e au point de ne plus assurer en division semi-priv\u00e9e l’ensemble des op\u00e9rations plastiques et reconstructives (quelle que soit l’indication). Si devant un tribunal, cet assureur ne parvient pas \u00e0 prouver:<\/p>

a) qu’il a indiqu\u00e9 explicitement \u00e0 ses assur\u00e9s quelles sont les prestations du nouveau contrat qui ne sont plus assur\u00e9es et<\/p>

b) qu’il leur a explicitement offert le maintien de l’ancienne couverture d’assurance conform\u00e9ment \u00e0 l’art. 102 LAMal, le patient concern\u00e9, son assureur, le m\u00e9decin traitant, puis les avocats et finalement le tribunal seront confront\u00e9s \u00e0 une question int\u00e9ressante: celle de savoir si, du fait de la violation du devoir d’informer et de conseiller, l’assureur ne devrait pas prendre en charge les frais d’une telle intervention dans le cadre de l’assurance compl\u00e9mentaire, lorsque cette prestation aurait \u00e9t\u00e9 assur\u00e9e par lui sous l’ancien droit.<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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