Prothèses mammaires: la capsulectomie est prise en charge par les caisses-maladie
Jugement du Tribunal fédéral des assurances du 3 avril 1997
Adapté de bulletin des médecins suisses 20.8.1998. Hanspeter Kuhn, avocat, Secrétaire général adjoint de l’FMH
Une patiente née en 1954 s’est soumise en 1991 à une augmentation mammaire pour des raisons esthétiques. A l’époque, elle n’a pas sollicité les prestations de sa caisse-maladie. En raison d’une capsule fibreuse douloureuse des deux côtés et d’une déformité à droite, une capsulectomie a été pratiquée en décembre 1993 avec changement de prothèses. L’assureur refusa une participation aux frais, arguant de la motivation purement esthétique de l’intervention initiale.
Le Tribunal fédéral des assurances a décidé que le traitement d’une capsule fibreuse à la suite d’une augmentation mammaire (pour des motifs esthétiques) constituait une prestation obligatoire au sens de la loi sur l’assurance-maladie. Dès lors, l’assureur doit prendre en charge l’élimination chirurgicale de la capsule (capsulectomie), mais pas la mise en place de nouvelles prothèses.
Commentaire
La décision a eu lieu sous l’égide de l’ancienne loi sur l’assurance-maladie. En ce qui concerne l’assurance de base (traitement en division commune), la décision est également applicable dans la nouvelle loi (LAMal).
Par contre, à la question de savoir si I’assureur-maladie est tenu de fournir des prestations de l’assurance complémentaire (division privée ou semi-privée), c’est en examinant la police d’assurance en cas d’espèce que l’on peut y répondre. Pourquoi? Les polices d’assurance complémentaires sont soumises désormais à la loi fédérale sur le contrat d’assurance, ce qui revient à dire que les risques assurés peuvent se différencier de ceux figurant dans l’assurance de base. Ainsi, il est permis d’offrir, par exemple, une assurance semi-privée excluant les frais de traitement en cas de grossesse ou de maternité. Pour les personnes qui avaient déjà conclu, sous le régime de l’ancienne loi, des assurances complémentaires pour traitement hospitalier privé ou semi-privé et qui ont conservé le même assureur, la disposition transitoire de la LAMal à cet égard devrait encore alimenter le débat juridique.
En effet, l’art.102, 2e al., oblige l’assureur à «offrir à ses assurés des contrats qui prévoient une couverture d’assurance ayant au moins la même étendue que celle dont ils bénéficiaient jusqu’alors». L’art. 16 de la même loi l’oblige de sucroît à «renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations et à les conseiller». L’exemple suivant suffit à illustrer les conséquences possibles de cette disposition légale.
Evoquons le cas d’une personne assurée en semi-privée dans l’ancienne loi Conformément à la nouvelle LAMal, la caisse-maladie a restreint le champ de prestations de l’assurance semi-privée au point de ne plus assurer en division semi-privée l’ensemble des opérations plastiques et reconstructives (quelle que soit l’indication). Si devant un tribunal, cet assureur ne parvient pas à prouver:
a) qu’il a indiqué explicitement à ses assurés quelles sont les prestations du nouveau contrat qui ne sont plus assurées et
b) qu’il leur a explicitement offert le maintien de l’ancienne couverture d’assurance conformément à l’art. 102 LAMal, le patient concerné, son assureur, le médecin traitant, puis les avocats et finalement le tribunal seront confrontés à une question intéressante: celle de savoir si, du fait de la violation du devoir d’informer et de conseiller, l’assureur ne devrait pas prendre en charge les frais d’une telle intervention dans le cadre de l’assurance complémentaire, lorsque cette prestation aurait été assurée par lui sous l’ancien droit.