Brustprothesen: Kapsulektomie ist Pflichtleistung

Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 3. April 1997.

Adaptiert aus Schweizerische Ärztezeitung 30.7.1997. Fürsprecher Hanspeter Kuhn, stv. Generalsekretär FMH

Eine 1954 geborene Patientin liess 1992 aus ästhetischen Gründen eine plastische Vergrösserung (Augmentationsplastik) beider Brüste durchführen. Leistungen der Krankenversicherung wurden damals nicht beantragt. Aufgrund einer schmerzhaften Kapselbildung beidseits sowie Verformung der rechten Brust erfolgte im Dezember 1993 eine Kapselentfernung mit Wiederaufbau der Brustprothese. Der Krankenversicherer verweigerte eine Kostenbeteiligung mit Hinweis auf die ausschliesslich ästhetische Indikation zur Erstoperation.

Du Eidgenössische Versicherungsgericht hat entschieden, dass die Behandlung der Kapselfibrose als Folge der (ästhetisch motivierten) Augmentationsplastik eine Pflichtleistung im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes sei. Der Versicherer muss aber nur die operative Entfernung der- Kapsel (Kapsulektomie), nicht aber den Wiederaufbau der Brustprothese übernehmen.

Kommentar
Der Entscheid erfolgte unter Ägide des alten Krankenversicherungsgesetzes. Was die Grundversicherung betrifft (Behandlung auf der allgemeinen Abteilung) ist der Entscheid auch für die Anwendung des neuen Krankenversicherungsgesetzes (KVG) massgeblich.

Ob der Krankenversicherer hingegen verpflichtet ist, Leistungen aus der Zusatzversicherung zu erbringen (Halbprivat- oder Privatabteilung), muss im Einzelfall aufgrund der Versicherungspolicen geprüft werden. Weshalb? Die Zusatzversicherungspolicen unterstehen grundsätzlich neu dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, was bedeutet, dass die versicherten Risiken anders als in der Grundversicherung umschrieben werden können. So ist es beispielsweise zulässig, eine Halbprivatversicherung anzubieten, welche die Behandlungskosten im Zusammenhang mit Schwangerschaft bzw. Mutterschaft ausschliesst. Für Personen, welche schon unter dem alten KUVG eine Zusatzversicherung für halbprivate oder private Spitalbehandlung abgeschlossen haben und beim selben Krankenversicherer geblieben sind, durfte die einschlägige Übergangsbestimmung des KVG noch für Juristenfutter sorgen:

Art. 102 Abs. 2 KVG verpflichtet die Versicherer nämlich dazu, "ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren". Art. 16 desselben Gesetzes verpflichtet die Versicherer zudem, "die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären und sie zu beraten". Weshalb diese Bestimmung die Gerichte noch beschäftigen könnte, sei am folgenden Beispiel aufgezeigt:

Eine Person war bereits unter altem KUVG halbprivat versichert. Im Zusammenhang mit dem neuen KVG hat die Krankenkasse den Leistungsbereich der Halbprivatversicherung so eingeschränkt, dass sämtliche ästhetischen und rekonstruktiven Operationen - ungeachtet der Indikationsstellung - nicht mehr halbprivat versichert sind. Falls es diesem Versicherer im Gerichtsfall nicht gelingen sollte zu beweisen, dass er

a) die bisherigen Versicherten ausdrücklich darauf hingewiesen hat, welche Leistungen in der neuen Police nicht mehr versichert sind, und

b) ihnen ausdrücklich angeboten hat, gemäss Art. 102 KVG den alten Versicherungsumfang weiterzuführen, wird sich dem beteiligten Patienten, seinem Versicherer, den behandelnden Ärzten sowie den ebenfalls zu beteiligenden Anwälten und zuletzt dem Gericht die interessante Frage stellen, ob nicht der Versicherer wegen Verletzung seiner Aufklärungs- und Beratungspflicht die Kosten eines entsprechenden Eingriffs im Rahmen der Zusatzversicherung übernehmen muss, wenn dieser unter dem alten Recht bei ihnen versichert gewesen wäre.

Heed

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